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  • 振邦 林

《牆角邊的中醫:瘟疫背後的權力與科學》


《牆角邊的中醫:瘟疫背後的權力與科學》

副題:與皮國立老師《醫療史學者皮國立:中醫需要找到自己的戰場,用實證來正名 | 疫時對話系列》訪問討論


        在下只是一個不起眼的小毛,一路學習也是拜讀皮老師一眾前輩的研究。讀到皮老師有一編有趣的訪談,我覺得自己可以有一言補充,故此一說。不計算中醫經典和師門,我自己學術專長是中醫的醫學哲學和科學哲學議題,學會工作關係也對中醫政策頗有涉獵,以香港為例,補充一些內容。


皮國立老師的原文:

https://mp.weixin.qq.com/s/R-TWO9-iqE1EVRYO8WxwkA?fbclid=IwAR1LHj-D3fg4bc1OqWVwyj3huJrW7dLFwjVW4BC8ARRjyq2zxfMs_PkIRD8


下文則是在下的補充說明


一)中醫研究不應再「研發新西藥」獨大:邏輯實證論至實在論 / 建構實在論


        外行人依然認為青蒿素式的研究適合中醫,實際這才是「奇跡序事」。因為幾十年來的投入,說明其產出很低,但資金和權力過於集中卻使中醫學界不正常傾斜。當代的傳統醫學策略,其實是「以臨床研究」為主,但不是RCT(隨機雙盲臨床測試),因為中醫四診難以雙盲,他需要辨「病機」(中醫病理)才能用藥。讓病人「得一個西醫的病搭一個中醫的藥作治療」,那是讓病人隨病吃藥(所以絕大部份中醫認為這些研究沒意義)。故此現在主張的是務實臨床研究(pragmatic trial),讓中醫施展四診辨證才施藥的,再比較療效,或以大數據做真實世界(real-world)的回顧。


        在科學哲學上,這是必須還原(reduction)的邏輯實證論(開發單成份新西藥),轉向為「實在論/建構實在論」(臨床實效要緊)。中西醫理論不必然需要溝通,不必要找出對應藥物靶點,乃至於兩者理論不必交雜,只需要臨床上對病人有益即可。如果找靶點,也不是舊有的單成份模式,例如「網絡藥理學」(pharmacology)已證明中醫的「身體狀態」理念有理化支持(神經內分泌系統),部份實證了中醫理論,不是「虛幻」構想。



圖解:華文圈中很多人視之為教條的「循證醫學」和「科學」,有多少人在宣教前真的有稍為讀過基本入門呢?


二)中醫的「醫學序事」也沒有被認可;「醫學序事」本身也是被操控


        實際在一些病,中醫臨床證據算是不錯。例如腸易激綜合症、慢性腎病。但醫院體系不會轉介病人過去,更加莫說是政府補貼。例如台灣已有大數據研究,說明慢性腎病中醫有一定治療效果,延遲和減少末期腎病。例如2003年香港SARS過程中也曾請中醫進 ICU治療,而且有效,也有SARS後遺症的治療。都不是輕症,有效,但沒有再推廣。所以認為中醫靠「奇跡序事」這只是「歷史呈現出來的事實」,但如果剝開外層,用內行人和醫學研究所看的現實,很可能是另一種光境。


在中醫住院服務和中醫臨床研究,近二十年而絲毫無進。香港中醫想做具中醫辨證的臨床研究都沒有做到,因為科研基金不支持,說得清楚明白,只能按開發新西藥申請經費,有違世界研究潮流。甚至還有很多「科學人」不知中醫情況,以為「好好寫計劃書就有資助了」,顯然對情況缺乏認知。外行管內行,甚至包括輿論,科學KOL和理科網紅根本連當代醫學研究的入門也未有。拿著幾十年前的所謂知識,群起攻擊,獵巫和打稻草人早是常態。這也醫學史中十分有趣的部份,姑且稱為「大眾的醫學獵巫史」,民國至今未有變過。



圖解:《醫學霸權》一書,內容其實還是十分客氣,內行人看到更多。


三)醫學是一整套體系,但中醫連「臨床技術」都快要丟掉


        當代醫學是個龐大體系,包括醫生個體也只是體系的「一部份」。醫院的大系統,是權力、預算、研究、器材、人員編制、培訓制度、護理制度、監督制度、政府衛生政策全套而來的。然而「中醫」是幾乎完全沒有「這一套」,政策和預算的硬實力沒有,香港醫院管理局接近700億預算中,中醫1%也不到。醫療資源沒有隨市民的選擇走,甚至中醫研究要怎做,人員怎麼評核,都是直接和間接由西醫決定。中醫缺乏專業空間,其實並不由中醫自身和研究決定。


        而軟實力在文化傳播也自然缺乏,現在連「技術傳承」都相當勉強。在上層,香港中醫缺乏自主,香港「中醫藥管理委員會」是衛生署委任,即是由西醫架構委任。研究基金,也是由西醫價值在最頂層掌權,學院的評核和聘任也是如此。「中醫發展」考卷空白,但「發展西醫可用的草藥治療」卻是明明白白,發表偏差(Publication Bias)也可謂相當嚴重。同時,缺乏全職中醫研究生和真正中醫學術,培養中醫教師和人員亦自然難言成功。



圖解:李今庸先生的「中醫博士不會看病」現在開始有解,部份中醫藥大學已把實驗型研究生的學位稱為「生命科學」專業,不再稱為中醫。但香港是很有堅持不分開的。


四)中醫出路小見解


        皮老師說,中醫需要「以臨床證明自己」,那麼第一步,就是要找到「臨床空間」、「研究空間」和「人員培訓空間」。從「帝國論述」而言,無論是以中醫身份加入「西醫帝國」,抑或是「去殖化反帝國」的論述,中醫要發展都必要脫離這種間接受管的制度,不再由中間人架空中醫資源、權力、角色和持份。直接由中醫學術人員、前線中醫與當代醫學體系對話和整合,商討真正服務為本的發展。實驗室人員、臨床研究人員、中醫學術人員各司其職,各有自己的評核和持份,這是中醫自體最重要的,否則中醫連留下「歷史的聲音」的權利也會被剝斷和架空。


        對外,則是以臨床為本的總結。例如大數據式的臨床總結和各種「臨床為本」(practice based)的研究。不然按現有研究體制和評核方法,根本難以支持「讓中醫證明自己」的相關研究。在上層,則是中醫在政策和政府財政的硬實力,讓資源按病人需要的服務走,並且落實中醫專業自主,形成政策、資源、服務、培訓和督導鏈,中醫才有機會可健康發展。


五)醫學史與醫學哲學之間


        拉卡托斯說:「沒有科學史的科學哲學是空洞的科學哲學;而沒有科學哲學的科學史是盲目的科學史」。所謂的「中醫爭論」,大都是邏輯實證論和實在論的爭執。中醫政策的問題,大都是權力、資源和合法性(legitimacy)的問題。故此在醫學史分析的同時,我們提出了一些關於醫學哲學和醫學社會的層面,供有興趣的朋友參考,讓討論更為立體。篇幅所限不能太過深入,但可以在參考資料獲得補充。



參考資料:

1)余雲楚, 馮可立, 林昭寰《醫學霸權與香港醫療制度》

2)陳其廣《戰略的中醫藥:國情分析和國策建議(上下冊)》

3)Ma, Tao & Tan, Conge & Zhang, Hui & Wang, Miqu & Ding, Weijun & Lu, Aiping. (2010). Bridging the gap between traditional Chinese medicine and systems biology: The connection of Cold Syndrome and NEI network. Molecular bioSystems. 6. 613-9. 10.1039/b914024g.

4)Howick, Jeremy. (2015). The Philosophy of Evidence-Based Medicine. The Philosophy of Evidence-Based Medicine. 10.1093/OBO/9780195396577-0253.

5)香港《醫藥人》雜誌第35期:以科研為本引入中醫治療- 醫藥人健康雜誌 內裡有關SARS時期香港醫院引入中醫治療的總結。 http://www.3phk.com/v5article.asp?id=429&folder=touch&section=forum&issue=35

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