與新晉中醫師分享藥劑心得

        近日有幸獲邀往中醫教研中心分享一些經典和藥劑心得,也一起試一些藥。今錄下一些補充,並與網上諸友分享。基於在下都係十分年青,所以就不說「青年」、「年青」這些詞了,姑且說是「新晉」吧,跟前輩老師們相較,其實我都係「新晉」,大家輕輕鬆鬆,分享一下。

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零) 藥劑是客觀性地聯系古今的載體


藥材質量及用量,是療效的主要載體,也是我們的臨床與歷代醫家相連的載體。故此藥量和藥物考據,在學術以外,也具有高強度的實用意義。理解古代的藥量藥物情況,對於我們今天再現古方和前人的成功,自然是有重大意義。考據有方法有科學,切忌主觀化,或「掛一漏萬」,他枯燥的多,但應用卻是要緊。反而很多嘩眾取寵,吸引眼球的說法,都容易疏漏,今天我們講了不同證據的意義,望大家理解。






一) 甚麼層級的醫療用甚麼層級的藥劑


我們先要為自己的服務定位:在公家機構和私家機構很不同。西醫也要分Primary、Secondary和Tertiary Care,不同層級的醫療單位,自然可以提供不同服務。但當教研中心定位是Primary Care時,那麼一些高層級的服務自然很難提供(例如最高質的道地藥材)。這是客觀條件問題,我想我們會努力爭取,至少是合理的道地藥材,但當下的現實是需要大家理解。


二)顆粒劑的使用以「治療目標」導向,合用就好。


特質上,顆粒劑是「方便」為主的製劑,從定位上自然是Primary Care(基層醫療)為主。傷風感冒腸胃不適月經不調等小病,其實用顆粒劑,應該可說是「足夠」的,能夠達成「治療目標」。古代其實一樣有各種「折衷」的製劑在不同情況選用。即便在醫院,病人也會有急性不適,例如感冒發熱,腹痛等,使用顆粒劑也很合理而適當。


三)那麼顆粒劑,甚麼情況下不太好呢?

我認為至少有幾個:大病重症,如腎病腫瘤,要與時間競賽,要顯大效的。(倘若只是隨量舒緩沒所謂,就沒所謂了)。第二,是疑難雜病,療效很難確切,使用更佳的製劑,可以減小病人所走的彎路。第三,是脾胃病服顆粒劑容易不舒服的患者(有些輔料會引起腸胃問題)。這也是為何「清肺排毒湯」現在要求都用湯藥。倘若病人沒條件,我們只能放輕一些「至少比沒有好」。但我自己不會跟病人說「顆粒劑跟一般湯藥一樣」、「顆粒劑跟好的道地藥材湯藥一樣」,因為這樣與客觀事實相違。


(當然,有不同的醫療倫理,有人認為,為病人的好處而醫護撒謊,也是可接受的。當然醫生講出口就很大利益衝突,是為病人利益還是其他,同業自然會有懷疑。)


四)那倒過來,甚麼時候適合服最好藥效,最好藥材的草藥湯劑?


首先,我個人認為,從學習時期開始,醫者還是有自己服用湯藥,尤其是服用道地藥材湯藥的習慣比較好。建立正確的藥物瞭解,體會過道地藥材的藥力強度。知道當今有甚麼最好效果的藥,那心中可以建立一把「尺」,來衡量其他的藥劑。也知道「盡量復古方」可以做到甚麼藥效,那就可以把所有的藥劑衡量好,知道各種強弱,並可理解各種古書。其次是知道當代有甚麼藥材,很容易出問題,就避開之,或選用其他方式達成療效,也才可以方便檢討自己的辨證。如果不識藥不用好藥,不得效時,我們實在無法辨清是藥物問題,或辨證問題。


然後積累下我們就可以為不同的服務需要,安排不同藥劑。如是有高層級醫療需要,特別的重病(Secondary , Tertiary)的治療,就可安排優質湯藥/丸劑了。有時候,好的丸劑,可以甚勝於一服湯藥,如我在北京一顆頂級的腎氣丸,可以勝於標準藥材的製附子15g湯藥。


五)那怎麼去學習道地藥材呢?


       現在比以前方便,我們不少朋友都在香港建立了相關服務。自己去試就行,單子不論大少都收,正經營運。如果長期病患需要調養的話,更可嘗試,莫因為單位有補貼/有顆粒劑就不嘗試,你試過了,才會知道怎麼叫最好的藥效。是可以斷尾的話,就無必要長期服普通的藥了。


  第二個是逐味藥逐試,試口味,試體感。逐個藥試,例如陳皮,五年、十年、十五年的,逐個嘗試。聞香,嚐味,試身體感受。不必混合任何時下流行的用品,只需單味試。就一個藥最純綷的味道與體感。簡單如無花果,好的無花果也可嚐出氣行感。然後試試古書中描述的身體感受,可否在藥中重覆,例如白朮,知道頂級白朮茶帶來的身體感,才會明白為何枳朮丸也會是良方。


        第三個問題是,要「學甚麼藥呢?」建議先從傷寒金匱溫病的藥學起,畢竟是經典。其次就是您自己會常用的藥。光是搞定這兩大項的藥材質量,已相當了不起,其他的隨緣就可。或是找我們問一下就可以了。


六)工作機構無最好藥材,怎麼辦?


第一, 我想是承認這個問題。承認問題畢竟是解決第一步,然後多試不同藥味,有些藥味不行,試試配搭不同藥,盡量去看去試,找出可解決問題的辦法。如果都不行,就發揮機構特性,與同事聯合,這裡藥有限制,但也有其他針灸推拿的方法可以考慮。

第二, 至於毒性藥材超量,我是不建議。因為機構規則,和管理規則現在很死。何況有些藥物的質量問題,未必是藥量可以彌補的,但非毒性藥超量嘛,一般都可適度考慮,逐步提昇,這些就可以參考當代一些用「普通藥材」的醫家。

第三, 當然更好,就是提高辦技術。用藥更精當,更功專力宏,彌補一般機構的藥材質量。一般還是經典方,傷寒金匱溫病方入手,成本低效果好,可以多參考。這也是為何近年經方流行的一個原因,傷寒金匱的用藥,相對比較有譜成本較低。溫病方則要看個用藥,藥材質量有些不太好搞。


一點分享,隨緣再說。